玉溪市中醫醫院醫療質量安全制度
首診負責制度
1、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。
2、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后，即轉有關科室治療。
3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。
4、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通報醫務科協調搶救工作，相關科室和相關人員不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，并檢查后再轉到有關科室會診及治療。
【監督檢查】
1.醫務人員特別是急、門診醫師，應認真學習和執行首診負責制度，其結果將作為考核科室和個人的重要指標。門診病人入院應與收住科室預先聯系好；急診病人特別是危重病人入院應派專人護送并做好交接手續。
2.醫務科對全院執行首診負責制度實行全程監控，發現問題及時通報和處理。
3.凡不執行制度造成醫療差錯、事故、醫療糾紛或醫院經濟損失者，由當事人承擔所有責任。
查 房 制 度
1、科主任、主任（副）醫師查房每周 l — 2 次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、 病案、護理質量，并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。
2、主治醫師查房每周四次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者，要進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。
3、住院醫師查房每日兩次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。
4、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。
5、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每月一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。
6、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。#p#副標題#e#
查對制度
1、醫囑查對制度
1.1處理醫囑，應做到班班查對。
1.2處理醫囑者及查對者，均須簽全名。
1.3臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。
1.4搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后，方可丟棄。
1.5整理醫囑單后，必須經第二人查對。
1.6護士長每周總查對醫囑一次。
2、服藥、注射、處置查對制度
2.1服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查八對”制度。
三查：操作前、操作中、操作后查
八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。
2.2備藥前要檢查藥品質量，針劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑安瓿有無裂痕。超過有效期、批號不符合要求或標簽不清者，不得使用。
2.3擺藥后必須經第二人核對后方可執行。
2.4易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后保留藥瓶，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
2.5發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行。
3、輸血查對制度
3.1查采血日期、有效期，血液有無凝血塊、溶血，血袋有無漏氣、裂痕。
3.2查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。
3.3查患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。
3.4輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行。輸血時需注意觀察，保證安全。
3.5輸血完畢，應保留血袋，以備必要時檢驗。
4、飲食查對制度
4.1每日查對醫囑后，按飲食單核對患者姓名、床號及飲食種類。
4.2開飯時，在患者床前再查對一次。
5、手術病人查對制度
5.1術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥、麻醉方法以及藥物過敏試驗結果。
5.2查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。
5.3體腔或深部組織手術，要在手術開始前和縫合切口前由器械護士和巡回護士嚴格清點和核對大紗墊、紗布、針、線、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔或切口內。手術切除的組織，原則上均應送病檢。
6、檢驗科查對制度
6.1采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
6.2收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本數量和質量。
6.3檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符；檢驗后復核結果；發報告時，查對科別、病房、床號。
7、病理科查對制度
7.1收集標本時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、聯號、標本、固定液。
7.2制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
7.3發報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
8、放射科查對制度
8.1檢查時，查對科別、住院號、姓名、性別、年齡、片號、部位及目的。
8.2發報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。
9、針灸推拿科查對制度
9.1各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
9.2低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
9.3高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。
9.4針刺治療前，檢查針數和針的質量，取針時查對針數和有無斷針。
10、藥房查對制度
10.1查處方，對科別，對姓名，對年齡；
10.2查藥品，對藥名，對劑型，對規格，對數量；
10.3查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；
10.4查用藥合理性，對臨床診斷。#p#副標題#e#
會 診 制 度
1、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主管醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。
會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
2、科間會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情在 24 小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。
3、急診會診
對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫師應在10分鐘內迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。
4、院內會診
疑難病例需多科會診者，由經治醫師提出，科主任簽字同意，并填寫《玉溪市中醫醫院院內會診申請單》，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前 1 —— 2 天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。
5、院外會診
5.1因技術、設備所限，本院無法解決診療問題的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由經治醫師提出申請，并填寫《玉溪市醫療機構會診邀請單》，科主任簽字同意，醫務科批準。醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間及需解決的疑難問題。會診由科主任主持，醫務科長參加，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。
5.2電話或書面會診。科室遇疑難、危重病人，需要用電話或書面向院外專家請教者，經醫務科批準，可將病歷資料寄發或介紹給有關專家進行電話或書面會診。
5.3需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務科批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。
5.4凡是由病人家屬或單位要求請外院專家會診（手術）者，其有關聯系工作，接送專家用車、食宿費用、勞務報酬費等，由病員家屬或單位負責。
5.5接送外院專家用車標準，由院辦公室協商，視其專家級別或當時情況酌定。
5.6院外專家（教授）來院期間的會診（手術）勞務報酬，食宿費、交通工具費等，均按院內有關規定執行。
5.7院外專家（教授）勞務報酬費，應根據其職稱，在院工作時間（含路途時間）按《醫療收費標準規定》支付。
5.8本院醫師不得以任何借口向醫院或病人家屬或單位提出贈送禮物給會診者的要求。
6、外出會診
6.1本市下屬各縣、鄉鎮醫院（衛生院）及其他醫療單位，邀請我院各級醫師（醫技人員）到其單位會診（手術），必須由邀請醫院與我院醫務科或院總值班員聯系，經批準后方能前往會診（手術）。
6.2凡是各縣、鄉鎮醫院（衛生院）直接與科室或個人聯系邀請前往會診（手術）者，一旦發生醫療糾紛，醫院不承擔任何責任，并根據下級醫院（或家屬）單位提供情況，經調查核實后給予處理。
6.3手術科室醫師到下屬醫療單位出診（手術）時，外院未請另派麻醉醫師者，不得攜麻醉醫師同行。
6.4凡經醫務科指派出診（手術）者，其出診費須按院內有關規定處理。
6.5出診使用的設備、器械遵照《玉溪市中醫醫院外出會診設備管理規定》的要求執行。
6.6根據申請會診醫院的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎．杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。
7、會診時應注意的問題
7.1會診科室應嚴格掌握會診指征。
7.2切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷，參與會診人員要仔細檢查。認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。
7.3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。#p#副標題#e#
危重病人搶救制度
1、重危病人的搶救工作，由科主任、正（副）主任醫師負責主持，科主任、正（副）主任醫師不在時，由現場職稱最高的醫師主持，但必須及時通知科主任、正（副）主任醫師或二線值班醫師。需跨科協同搶救的病人，及時電話通知相關科室醫師前往參與搶救，并報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
2、任何科室和個人，對危重病人不得以任何理由或借口推遲搶救，心須全力以赴、分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄全面、完整。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。
3、參加搶救的醫護人員必須分工明確。緊密配合，各司其責，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑的形式直接執行。
4、參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化情況報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復述一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。
5、嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經過及各種用藥要詳細交待，記錄、所用藥品的空安瓿應經二人核對無誤后方可丟棄。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。
6、及時向病人家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。
7、不參加搶救工作的醫務人員及其它無關人員不得進入搶救現場，但有關部門必須做好搶救的后勤保障工作。
八、搶救工作結束后，應于6小時之內據實補記各種搶救記錄。
病例討論制度
1、疑難病例討論制度
凡科內疑難病例，診斷不明確、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染病例均需進行病例討論。討論會由科主任或主治醫師主持，本科或通過醫務科邀請他科有關人員參加，通過討論，盡早明確診斷，修訂治療方案，討論情況記入病歷。
2、術前病例討論制度
2.1復雜疑難手術、重大手術和新開展的手術，需認真進行術前討論和充分準備，并邀請麻醉科及有關人員參加。
2.2討論由科主任或主治醫師主持，經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。
2.3通過討論制定手術方案，預計術中、術后可能出現的意外及其并發癥，提出相應的處理和預防措施。
2.4參加討論人員應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，制定出最佳手術和綜合治療方案。
2.5術前討論意見及結論應及時記入病歷。
3、死亡病例討論制度
死亡病例，必須在死后一周內進行死亡病例討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，討論情況記入病歷。#p#副標題#e#
病歷書寫制度
1、病歷書寫必須嚴格執行衛生部和國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》二個文件的相關精神。
2、病歷書寫時，也必須遵照執行2004年10月23日我院醫教處下發的《玉溪市中醫醫院病歷質量時間行為程序監控考核辦法操作要點》。
3、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、客觀、真實、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫師應簽全名。
4、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
5、門診病歷的書寫要求：
5.1門診病人必須填寫門診病歷記錄，包括初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見，由醫師簽字。
5.2每次診察，均應填寫日期，急診病歷時間應具體到分。
5.3請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.4被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見，并簽字。
5.5門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。
5.6門診醫師對轉診病人應負責填寫轉診病歷摘要。
6、住院病歷的書寫要求：
6.1住院病人必須填寫一份住院病歷。
6.2入院記錄，必須在病人入院后24小時內完成。
6.3病歷中必須明確體現三級醫師查房制度，并有較詳盡的查房內容和記錄及各級醫生的簽字。
6.4實習醫師負責書寫的病歷需經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改。主治醫師應于二天內對病歷進行審查修正并簽字。
6.5首次病程記錄必須由住院醫師書寫，應在病人入院后8小時內完成。
6.6病程記錄應包括主訴、病情變化、檢查所見、輔助檢查結果的記錄分析、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病?；颊吒鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時應具體到分，病重患者，至少2天記錄一次，病情穩定者至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。主治醫師應有計劃的進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
6.7院內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師書寫會診單并簽字。
6.8手術病人的術前總結、術前討論記錄、手術同意書、麻醉記錄、手術室護理記錄單、手術記錄，均應按順序列入病程記錄內。
6.9凡移交病員均需由交接班醫師書寫交接班記錄；階段小結每月書寫一次，由經治醫師負責記入病程記錄內。
6.10凡決定轉診、轉科或轉院的病人，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
6.11化驗報告單應按時間順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告單應分門別類，另紙粘貼。
6.12出院小結和死亡記錄當日完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病人應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。
6.13凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應在病歷首頁上注明禁用藥物名稱。
6.14病歷紙每頁均應填寫病人姓名、科別、床號、住院號及頁碼。
6.15各科認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。
6.16中醫住院病歷書寫要求：內容要全面，要體現出理、法、方、藥的系統性、完整性。
【監督檢查】
1.醫院的院、科兩級病歷書寫質量檢查組織，定期評定病歷質量等級。
2.相關職能科室每月對病歷質量進行檢查并予通報。
3.醫院每年至少進行二次優劣病歷展覽。
4.對病歷書寫甲級率達標的科室和個人給予獎勵，對出現丙級病歷的予以處罰。對病歷書寫甲級率未達標的科室與年終考評掛鉤。
5.對不能按時完成病歷者給予相應的處罰。
6.任何偽造病歷的行為均將受到處理。#p#副標題#e#
醫師值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師。
2、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。
3、值班醫師每日下班前在科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。
4、各科室醫師在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿。
5、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人臨時情況的處理。
6、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄及搶救記錄，住院病歷可由其它醫生在24小時內完成。
7、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。
8、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事必須短時間離開時，必須向值班護士說明去向。
9、值班醫師每晚九點三十分左右與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。
10、值班醫師應將值班期間病人的病情變化及處理記于病程記錄，并同時重點扼要地記入交班簿。交班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
11、每日晨會，值班醫師應將病人情況重點報告，并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。
【監督檢查】
1.各科室必須有醫師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫師交接班記錄本，并每天由交接班醫師認真填寫交接班事宜。
2.院領導、醫務科每月至少不定期查崗一次，檢查值班醫師在崗情況。醫務科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本。
3.對脫崗的個人，視情節輕重分別給予行政和經濟處罰，直至追究法律責任。
病人入院、出院管理制度
1、入院制度：
1.1病人入院由本院門(急)診醫師根據病情決定，憑醫師開具的住院證，按制度辦理入院手續。由住院處通知病區。
1.2病人經入院處辦理入院手續后入院，如病情需要應安排護理人員護送。
1.3在護送危重病人時應密切觀察病情，注意保暖，防止輸液或用氧中斷。注意外傷者體位，以確保安全。
1.4病房護士接到住院處通知后，應及時準備好床位和用物，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救準備工作。
1.5病房護士應向病人介紹住院規則及病房有關制度，協助病人熟悉環境。護士須及時測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，主動了解病人病情、心理狀態和生活習慣等。
1.6由護士通知負責醫師檢查病人并及時執行醫囑。
1.7急危重病人可以由急診科電話通知病區或手術室后直接進入病區(手術室)搶救或治療后，再補辦有關手續。
2、出院制度：
2.1病人出院由主治醫師以上負責醫師決定，護士應將醫師決定的出院日期預先通知病人及其家屬，以便做好出院準備。
2.2病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。
2.3病區護理人員取得病人出院結賬清單后，協助其整理物品，并清點收回病人住院期間所用的醫院物品，將出院后需服藥品的處方、出院證明書交給病人或家屬。
2.4做好衛生宣教及出院指導工作，主動征求病人或家屬對醫療、護理等方面的意見。
2.5病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫師應加以勸阻，如說服無效，應報上級醫師和科主任批準，并由病員或其家屬簽字。應出院而不出院者，通知有關部門或所在單位接回或送走。
2.6護士要及時清潔病人床位物品，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。
【監督檢查】
1.醫務科、護理部每季度到住院處檢查本制度落實情況。
2.嚴禁不辦理住院手續而入住病房進行診療活動，每發現一次根據情節輕重給予行政及經濟處罰，導致醫患糾紛者以責任人為醫方個體，醫院不參與糾紛處理并依法享有抗訴權。
業務學習制度
1、臨床、醫技、后勤等科室的業務學習，每月一次。具體時間根據各科室具體情況進行安排，醫務科定期檢查落實。
2、各科的業務學習計劃及執行情況包括學習內容、地點、主持人報醫務科，醫務科定期檢查并抽查個人學習筆記，根據各科執行情況記分。因特殊情況需改變學習計劃的要預先報醫務科。
3、全院的業務學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統一安排，任課老師認真備課，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務費根據講課人的技術職稱按有關規定發給，同時技術指導委員會對其講課效果進行教學評議，優秀者年給予以適當的獎勵。
4、業務學習要實行簽到制度。
5、半年和年終的業務考試，根據院、科安排的業務學習講座出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。#p#副標題#e#
醫患溝通制度（試行）
隨著我國法律制度的逐漸完善，公民的法律意識和維權意識普遍增強，患者對醫療服務質量的要求日益提高。為適應新形勢的要求，保護患者的合法權益、防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫護人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量，特制定我院醫患溝通制度如下：
一、醫患溝通的內容
?。ㄒ唬┰\療方案的溝通
1、既往史、現病史；
2、體格檢查；
3、輔助檢查；
4、初步診斷、確定診斷；
5、診斷依據；
6、鑒別診斷；
7、擬行治療方案，有2種及其以上治療方案者，說明各種方案的利弊以供選擇；
8、初期預后判斷等。
（二）診療過程的溝通
醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫護人員要加強對目前醫學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。
?。ㄈC體狀態綜合評估
根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。
二、醫患溝通的時間
（一）入院前溝通
門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征者收入院治療。在此期間門診醫師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。
?。ǘ┤朐簳r溝通
住院部接診醫師在接收患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行疾病溝通?；颊叩氖状尾〕逃涗?，應于患者入院后8小時內完成。急診患者入院后，責任醫師根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或患者家屬進行正式溝通。
?。ㄈ┤朐?天內溝通
醫護人員在患者入院3天內應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關問題。
?。ㄋ模┳≡浩陂g溝通
內容包括：患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉歸的及時溝通；術前溝通；術中改變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫保目錄以外的診療項目或貴重藥品使用前的溝通等。
對手術前的溝通，應明確術前診斷、診斷的依據、是否為手術適應癥、手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發癥等情況，并明確告之手術風險及術中病情變化的預防措施。對于麻醉前的溝通，應明確擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術臨時需要變更麻醉方式等內容，同時應征得患者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應癥及必要性以及可能發生的風險。
（五）出院時溝通
患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。
三、溝通方式及地點
患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。
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首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在病程錄上。護士在患者入院12小時，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床旁或醫護人員辦公室。
（二）分級溝通
溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的評估，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務科，由醫療行政人員組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。
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對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫護人員辦公室或示教室。
（四）出院訪視溝通
對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關懷服務，有利于增進患者對醫護人員情感的交流，也有利于培養醫院的忠誠患者。
四、醫患溝通的方法
（一）溝通方法
1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。
2、變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
3、書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。
4、集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。
5、協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護要相互討論，統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產生不信任和疑慮的心理。
6、實物對照講解溝通：醫護人員可以利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。
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與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：
1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。
2、二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
3、三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。
五、溝通記錄格式及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內容有溝通的時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。
六、評價
?。ㄒ唬┽t患溝通做為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質量考核體系并獨立做為質控點。
?。ǘ┰O立醫患溝通單項獎。對醫患溝通工作較好的科室和個人進行獎勵，并組織經驗交流
（三）因沒有按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛或賠償者，當事人將承擔相應的處罰。
七、本規定由醫院醫務科負責解釋。
八、本規定自２００7年７月１日起執行。
